Dans quelles situations peut-on bénéficier du tiers payant ?
Définition du tiers payant : le tiers payant est un dispositif qui permet aux assurés de ne pas avancer les frais de la part remboursée par L’Assurance Maladie lors de consultations médicales ou d’actes ou d’actes de soins. Concrètement, l’Assurance Maladie règle directement les professionnels de santé, allégeant ainsi le poids financier des patients.
En revanche, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent, dans certains cas, à la charge de l’assuré (1). Les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.
Dans quels cas peut-on bénéficier du tiers payant ?
- Soins pris en charge à 100% dans le cadre de l’assurance maternité (à partir du 6eme mois de grossesse jusqu’au 12eme jour après l’accouchement).
- Affections Longue Durée (ALD) reconnues.
Les bénéficiaires peuvent alors en profiter pour des consultations médicales (généralistes ou spécialistes) et des soins prodigués par des professionnels comme les sages-femmes, dentistes, infirmiers, ou kinésithérapeutes.
D’autres situations permettent également d’accéder au tiers payant, notamment si vous:
- Disposez de la Complémentaire santé solidaire.
- Êtes pris en charge par l’Aide Médicale d’État (AME).
- Avez des soins liés à un accident de travail, une maladie professionnelle, ou un acte de terrorisme.
- Consultez pour des actes de prévention organisés par L’assurance Maladie (comme le dépistage du cancer du sien ou les examens M’TDents).
- Êtes concerné par une interruption volontaire de grossesse (IVG).
- Avez moins de 26 ans et consultez pour votre contraception.
Comment bénéficier du tiers payant ?
Pour bénéficier du tiers payant, il vous suffit de présenter votre carte Vitale ou votre attestation de sécurité sociale à jour au professionnel de santé.
La carte Vitale doit être mise à jour à chaque changement de situation (par exemple, pour les femmes enceintes, une fois que la caisse d’assurance maladie a pris en compte déclaration de grossesse ou, pour les patients en affection longue durée (ALD), après avoir reçu le courrier d’accord pour votre prise en charge en ALD) et, pour tous les assurés, au minimum une fois par an.
Comment mettre à jour la carte Vitale?
Vous pouvez mettre à jour votre Vitale dans la plupart des pharmacies et sur les bornes mises à disposition à l’extérieur de la plupart des points d’accueil de l’Assurance Maladie.
C’est très simple à réaliser et cela ne vous prendra qu’une minute.
Attention au parcours de soins coordonnés.
Il est important de respecter le parcours de soins coordonnés. Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant sans être orienté par celui-ci, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. Dans cette situation, vos consultations sont moins bien remboursées. En cas de tiers payant, les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.
Pour être bien remboursé, pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant.
En cas de dépassements d’honoraires.
Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par votre complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.
(1) Certaines personnes en sont exonérées, notamment les enfants et les jeunes de moins de 18ans, les bénéficiaires de l’assurance maternité, de la Complémentaire santé solidaire, de l’aide médicale de L’État (AME), les mineures pour la contraception et la contraception d’urgence sans consentement parental, ainsi que les soins liés à un acte de terrorisme.
(Source : Ameli – Tiers payant)